Guida alla
calcolosi renale

Οὐ τεμέω δὲ οὐδὲ μὴν λιθιῶντας, ἐκχωρήσω δὲ ἐργάτῃσιν ἀνδράσι πρήξιος τῆσδε.

(dal giuramento di Ippocrate)

Il bastone di Ippocrate, dalla pagina di un antico testo

 

Pochi altri campi della chirurgia hanno potuto beneficiare dell’evoluzione tecnologica in modo così sostanziale come l’Urologia. Fino a circa vent’anni fa, tutti i calcoli che non potevano essere espulsi spontaneamente dovevano essere estratti con interventi chirurgici a cielo aperto. A fronte di risultati generalmente molto buoni, ovviamente si trattava di interventi invasivi, da effettuarsi in anestesia generale e che imponevano una degenza post-operatoria di almeno una settimana.

Dall’inizio degli anni ’80 del secolo scorso si è resa disponibile la tecnologia delle onde d’urto, utilizzando la quale sono stati realizzati i primi litotritori extra-corporei (E.S.W.L. – Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy).  Con le onde d’urto possono essere trattati teoricamente tutti i calcoli ad ogni livello, ma l’esperienza ha determinato che i migliori risultati sono limitati a calcoli non troppo grandi all’interno del rene.

Nello stesso periodo, si sono anche evoluti gli strumenti endoscopici e le nuove tecniche operative, con l’introduzione degli interventi per via percutanea, ovvero attraverso il fianco. Se con questa metodica possono essere trattati calcoli anche molto grandi e situazioni complesse, si tratta pur sempre di interventi di una certa invasività, da eseguire in anestesia generale, con un sensibile rischio di sanguinamento e una degenza post-operatoria ridotta, ma difficilmente inferiore alle 48 ore.

Ma il più sostanziale passo avanti è stato compiuto con l’ulteriore miniaturizzazione degli strumenti endoscopici utilizzabili per risalire lungo le vie urinarie di minor calibro, fino al rene, in particolare la realizzazione di apparecchi flessibili con possibilità operative. Inoltre, la disponibilità dell’energia laser ha reso possibile la frammentazione efficiente di qualsiasi tipo di calcolo tramite sonde utilizzabili anche negli strumenti flessibili.

La litotrissia extracorporea ad onde d'urto (E.S.W.L.) - descrizione della procedura

L'ureteroscopia operativa - descrizione dell'intervento

Le indicazioni al tipo di intervento da consigliare dipendono come si è detto dalle dimensioni e dalla posizione del calcolo, ma possono entrare in gioco altri fattori, non ultime le preferenze del paziente, con il quale le indicazioni stesse vengono sempre discusse nel maggior dettaglio possibile. Non vi è quindi un’assoluta rigidità nelle indicazioni, spesso calcoli di taglia intermedia possono essere trattati alternativamente con le onde d’urto o con l’endoscopia, così come per alcuni più grandi possono essere forzate le indicazioni all’ureteroscopia, mentre altri sono certamente da affrontare con l’accesso percutaneo (P.C.N.L. – PerCutaneous Nephro-Lithotomy) o laparoscopico.

Fontana del Frejus, Piazza Statuto, Torino, dettaglio della parte altaNel primo caso (es. calcoli tra 1,5 e 2 cm), si deve far presente al paziente che la litotrissia extracorporea può avere buoni e ottimi risultati, ma apprezzabili a maggior distanza di tempo rispetto all’ureteroscopia che, a fronte di un immediato maggiore impegno, ha maggiori possibilità di risolvere completamente il problema in tempi minori. Nel secondo caso (es. calcoli complessi o superiori a 3 cm), l’ureteroscopia può essere a breve termine meno efficiente di interventi più invasivi (es. P.C.N.L.), ma è una procedura assai più semplice (vedi anestesia periferica, dimissioni in giornata) e può essere eventualmente ripetuta nel tempo senza particolari problemi.