Guida alla
calcolosi renale

Ureteroscopia flessibile, dettagli anatomici

Buona parte dei calcoli sono raggiungibili attraverso le vie urinarie naturali utilizzando i moderni ureteroscopi. Questi strumenti combinano buone prestazioni di visuale con la possibilità di far risalire gli accessori necessari alla frammentazione dei calcoli e all’eventuale rimozione dei residui. I limiti operativi sono quindi unicamente imposti dal volume eccessivo del calcolo e, in rari casi, da una posizione irraggiungibile all’interno del rene. L’intervento viene eseguito in anestesia, più frequentemente periferica (spinale) ma comunque a discrezione dell’anestesista.

Il paziente viene posto in posizione ginecologica e gli strumenti vengono via via inseriti sotto controllo visivo diretto, aiutandosi in alcune fasi con un apparecchio radioscopico. Raramente lo strumento viene sospinto libero nella via urinaria, nella maggior parte delle fasi dell’intervento i movimenti avvengono lungo sottili fili-guida metallici, ricoperti da materiale a minimo attrito. Per raggiungere calcoli situati nella parte bassa dell’uretere, nel maschio, e fino alla parte superiore nella femmina si utilizzano strumenti rigidi con un calibro di 2,5-3 mm circa. In tutti gli altri casi si utilizzano strumenti flessibili di calibro simile, dotati di un movimento attivo nella loro parte terminale, che permette di raggiungere agevolmente quasi ogni punto del rene.

Ureteroscopio semi-rigido

Ureteroscopio flessibile

Prima di utilizzare lo strumento flessibile, viene quasi sempre inserita nell’uretere una guaina, ovvero un tubo di calibro idoneo che permette di eseguire ogni manovra necessaria evitando il contatto diretto dello strumento con la mucosa della via urinaria. Attraverso il canale operativo degli strumenti è possibile far risalire la fibra laser che si utilizza per frammentare il calcolo; a questo scopo, viene oggi utilizzato il laser ad Olmio con energia pulsata. Il calcolo viene frammentato più o meno velocemente ed in parti di dimensioni variabili in base alla sua durezza. Si cerca di ottenere comunque frammenti al di sotto dei 2 mm.

Apparecchio laser Olmio, Memphis, Lisa Laser

Completata la frammentazione, i residui maggiori possono essere afferrati con appositi cestelli e portati all’esterno.

Cestello per raccolta frammenti tipo "zero-tip", Boston Scientific

Al termine dell’intervento, il più delle volte viene lasciata un’endoprotesi ureterale di protezione, ovvero un sottile tubo interno che aiuta a scaricare l’urina tra il rene e la vescica. Questo piccolo tubo rimane all’interno dell’uretere per alcuni giorni e viene quindi facilmente rimosso in ambulatorio con un semplice artificio dall’esterno o, specie nella donna, con una brevissima endoscopia vescicale che non necessita di ulteriore anestesia. La durata dell’ureteroscopia operativa è proporzionale alle dimensione del calcolo e alla sua accessibilità, può variare da 15 minuti ad un massimo di due ore.

Tutti questi interventi vengono ordinariamente eseguiti in regime di Day Surgery. Dopo l’intervento, eseguito in mattinata, il paziente viene trattenuto in osservazione fino al tardo pomeriggio e quindi dimesso, oppure in rari casi trattenuto fino al mattino successivo. Le dimensioni massime dei calcoli trattabili con questa tecnica sono andate via via aumentando con il maturare dell’esperienza degli operatori e la disponibilità di strumenti sempre più efficienti. Oggi il limite massimo per un calcolo singolo può arrivare a 4 cm in casi selezionati. Nei casi più complessi può rendersi necessario ripetere l’intervento a distanza di alcune settimane per perfezionarne il risultato. L'ureteroscopia flessibile operativa viene oggi spesso definita come "chirurgia intra-renale retrograda" (R.I.R.S. - Retrograde Intra-Renal Surgery).